Contoh SKM
- SURAT KETERANGAN MEDIS
Surat keterangan medis adalah keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter untuk tujuan tertentu tentang kesehatan atau penyakit pasien atas permintaan pasien atau atas permintaan pihak ketiga dengan persetujuan pasien atau atas perintah undang-undang. Pembuatan surat keterangan medis harus berdasarkan hasil pemeriksaan, dan dokter pembuatnya harus mampu membuktikan kebenaran keterangannya apabila diminta. Dalam kode etik kedokteran Indonesia Kode etik kedokteran Indonesia (pasal 7).
SURAT KETERANGAN MEDIS
Dengan ini saya, dokter ………………………………….:
Jabatan ……………………………..
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama
pasien :
Tempat & tanggal lahir :
Alamat :
2.
Kecelakaan pada tanggal :
3.
Pemeriksaan pada tanggal :
4. Dari hasil pemeriksaan didapatkan
a. Keadaan, tempat dan ukuran, luka – lukanya
:
b.
Diagnosis :
c. Perlu dirawat/berobat jalan sambil bekerja/
berobat jalan/tidak bekerja*)
5.
Tindakan medis yang dilakukan :
6.
Setelah pengobatan :
a. Sembuh tanpa cacat
b. Cacat anatomis akibat kehilangan anggota
badan, jelaskan (Tunjukan juga dengan
gambar) 2
c. Apabila terdapat cacat tetapi tidak
mengakibatkan kehilangan anggota badan, berapa
persen berkurangnya fungsi daripada anggota
badan yang cacat tersebut....................%
terbilang
(...............................................................................)
d. Memerlukan prothese/orthese
7. Setelah sembuh ia dapat melakukan pekerjaan
: biasa/ringan/tidak dapat bekerja sama
sekali *) terhitung tanggal :
8.
Lamanya perawatan/pengobatan :
dari tanggal ………………s/d tanggal ………………
9.
Diberikan istirahat : dari tanggal ………………s/d tanggal ………………
Dibuat oleh dokter :
Rumah Sakit/Puskesmas/Poliklinik/Praktek Swasta *)
Alamat
:
Dibuat dengan sesungguhnya di : ……………….
Pada tanggal :
………………..
_______________________________________
*)
Coret yang tidak perlu
Dokter Pemeriksa,
( ____________________________)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar