BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP (contoh)

BERITA ACARA

PEMUSNAHAN ARSIP

            Pada hari ini, ........................... 1) tanggal ..................................... bulan ................. tahun ................................................... Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. ......................................................... 2) ......................................................................... 3)

2. ............................................................  .............................................................................

3. ............................................................  .............................................................................

Berdasarkan surat tugas .................... 4) Nomor Sgas./ .............. / .................... / 20 .........

5) telah memusnahkan arsip tahun ..........................., sebagaimana yang tercantum dalam daftar pertelaan arsip terlampir pada berita acara ini.

            Pemusnahan dilakukan dengan ............................................................................. 6)

            Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap dua disampaikan kepada ................................................ 7)

Mengetahui Ketua Umum / Ketua ................................

Tim Pemusnah Arsip : 1.    Ketua ................................................................. 2.    Anggota ................................................................. 3.    Anggota .................................................................

Keterangan petunjuk pengisian

1)    Ditulis dengan huruf 2)    Nama 3)    Jabatan 4)    Pejabat yang mengeluarkan surat tugas 5)    Ditulis dengan angka

6)    Misalnya dibakar, dihancurkan dengan mesin penghancur/ dicacah di lebur dengan bahan kimia 7)    Badan Kearsipan