AHRM
Pembuatan catatan medis
(yang sekarang disebut Rekam Medis) di
rumah sakit atau boleh dokter pada kartu pasien di tempat praktek sebenarnya
sudah merupakan kebiasaan sejak jaman dahulu, namun belum menjadi kewajiban,
sehingga pelaksanaannya dianggap tidak begitu serius (baca pula J. Guwandi,
1991 : 73). Seiring dengan perkembangan masyarakat yang sangat dinamis;
termasuk masyarakat Indonesia, maka rekam medis menjadi sangat penting dan
dibutuhkan. Oleh karena itu, khusus di Negara Kesatuan Republik Indonesia,
pemerintah mellaui Departemen Kesehatan telah mengeluarkan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 749a/Menkes/ Per/XII/1989 tentang Rekam Medis/ Medical Records. Dengan diterbitkannya Permenkes ini
pengadaan rekam medis menjadi suatu keharusan atau telah menjadi hukum yang
harus ditaatibagi setiap sarana pelayanan kesehatan.
Dalam bukunya yang berjudul “Legal Aspect
of Medical Record” Hayt and Hayt mendefinisikan rekam medis sebagai berikut :
“A Medical record is the compilation of
the partinent facta of the patient’s life history, his illness, and treatment.
In a larger sense the medical record is compilation of scientifis data derived
from many and available for various uses, personal and impersonal, to serve the
patiens was treated, the science of medce, and society as awhole.” (Hayt and Hayt,
1964: 1).
Aspek hukum:
1. Mempunyai nilai hukum
2. Isinya menyangkut mesalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan
Rekam medis yang bermutu adalah:
1. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar
2. Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran
3. Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan
4. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur
5. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi
6. Dapat digunakan untuk kajian, analis, dan pengambilan keputusan
7. Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi
8. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan
9. Terjamin kerahasiaannya
10. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang.
Beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek hukum adalah:
1. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung
2. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis, secara yuridis dianggap tidak dilakukan
3. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis
4. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf
5. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain)
a. Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal.
b. Tulisan yang tidak bisa dibaca, dapat menjadi bumerang bagi si penulis, apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan.
6. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat atau tenaga kesehatan yang lainnya.
7. Jika salah menulis, coretlah dengan satu garis dan diparaf, sehingga yang dicoret masih bisa dibaca.
8. Jangan melakukan penghapusan, menutup dengan tip-ex atau mencorat-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang.
9. Bila melakukan koreksi di komputer, diberi space untuk perbaikan tanpa menghapus isi yang salah.
10. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal penipuan.
